La sanit� abruzzese: dall’emergenza all’eccellenza,�la proposta di Abruzzo Civico�Sabato 16 maggio 2015, ore 16:00�Sala Convegni�Casa di Cura S. Francesco d’Assisi�Viale Dalmazia 116 - Vasto�����������1��L’intesa tra Stato e Regioni del 10 luglio 2014, relativo al Patto per la Salute 2014 – 2016, affida alle Regioni�il compito di ridisegnare l’assetto organizzativo dei Servizi Sanitari Regionali sui loro territori, alla luce delle�mutate esigenze della popolazione e della razionalizzazione della spesa, conseguente alla revisione della�finanza pubblica.�Anche �la �Regione �Abruzzo, �pertanto, �� �chiamata �a �riconsiderare �la �propria �organizzazione �sanitaria,�seguendo �le �indicazioni �contenute �nel �documento �approvato �dalla �Conferenza �Stato �– �Regioni �e�considerando �ci� �che �attualmente �costituisce �la �sua �strutturazione �organizzativa �, �conseguenti �ai �Piani�Sanitari Regionali che si sono susseguiti nel tempo nella nostra regione, ultimo dei quali il PSR 2008/2010.�Tenendo �a �mente �ci� �che �stabiliscono �le �leggi �istitutive �del �Servizio �Sanitario �Nazionale, �Legge �833/78,�502/92, 517/93, 229/99 etc., e soprattutto ci� che concettualmente e normativamente si intende per Livelli�Essenziali di Assistenza, ossia pari opportunit� di accesso ai servizi sanitari per tutti i cittadini italiani, �oltre�che �la �conformazione �geografica, �orografica �e �demografica �della �nostra �Regione, �� �possibile �elaborare�sinteticamente una riflessione politico - organizzativa come segue.�Il servizio Sanitario Regionale � strutturato, a grandi linee, su tre versanti:�- �Il sistema territoriale�- �Il sistema ospedaliero�- �Il Dipartimento di Prevenzione�Il �sistema �territoriale, �che �� �stato �volutamente �messo �al �primo �posto, �contrariamente �a �ci� �che �pu�apparire, costituisce la parte pi� importante del Servizio Sanitario, sia come entit� di finanziamento, pari al�55% del Fondo Sanitario Regionale, sia come complessit� ed estensione territoriale, se si tiene presente che�esso riguarda la totalit� del territorio regionale, ricomprendendo i Distretti Sanitari, i medici di medicina�generale, i pediatri di libera scelta, le guardie mediche etc., �e che si occupa di tutta la cronicit� sanitaria.�Il sistema ospedaliero, rappresenta la parte pi� appariscente del Servizio Sanitario Regionale, e certamente�la parte che, a livello culturale e concettuale, nell’immaginario collettivo identifica la Sanit� agli occhi del�cittadino. Attualmente per�, con il passare del tempo, gli ospedali hanno gradualmente modificato la loro�competenza, passando dall’assistenza a pazienti acuti e cronici, e con una durata dei ricoveri indefinita, �a�quello di assistenza agli acuti, con la codifica dei DRG e con tempi di ricoveri molto pi� stretti, e comunque�legati �alla �patologia �di �ricovero. � �l’impatto �ospedaliero �pertanto, �grazie �anche �al �miglioramento �della�tecnologia, �si � gradualmente ridotto. Infatti ad oggi, prendendo a riferimento un periodo di circa 20 anni,�sul territorio della nostra Regione, si � passati da una percentuale di posti letto/abitanti da circa il 9 per�mille, pari a circa 11.000 complessivi in 32 ospedali, ad una percentuale di circa il 3,5 per mille, pari a circa�4.500 posti letto per poco pi� di 20 ospedali. La quota di finanziamento del Fondo Sanitario destinata agli�ospedali � pari al 40% del totale.�Il Dipartimento di Prevenzione, costituisce, in virt� dei Servizi sanitari e veterinari in esso presenti, la parte�rimanente del Servizio Sanitario, importante per ci� che concerne la tipologia delle attivit� a tutela della�salute che vi insistono, �comunque di tipo territoriale, e ad esso � destinato il 5% del Fondo Sanitario. ��2��La �premessa �si �rendeva �necessaria, �al fine �di �meglio �inquadrare, �seppure �a �grandi �linee, �lo �scenario �nel�quale bisogna muoversi, in conseguenza dell’intesa in seno alla Conferenza Permanente Stato Regioni, e in�funzione delle iniziative che, di conseguenza, la Regione Abruzzo dovr� assumere.��Attualmente la nostra Regione � organizzata in 4 Aziende Sanitarie Locali, coincidenti con le 4 Provincie e�conseguenti �ai �riaccorpamenti � �che �nel �tempo �si �sono �susseguiti, �partendo �dalle �15 �Unit� � �Locali �Socio�Sanitarie, �quali �erano �in �partenza, �ossia �nel �periodo �immediatamente �successivo �al �1978, �anno �della�istituzione del Servizio Sanitario Nazionale.�Tenendo a mente quanto anzidetto, in merito alla necessit� di conciliare la razionalizzazione dei costi, con�la erogazione di prestazioni e assistenza sanitaria, al fine di offrire a tutta la cittadinanza abruzzese pari�opportunit�, e quindi uguali Livelli Essenziali di Assistenza su tutto il territorio, � necessario seguire un filo�logico inevitabile.�In �prima �istanza �� �necessario �organizzare �compiutamente �la �sanit� �territoriale, �attraverso �la �piena�funzionalit� dei Distretti Sanitari, che ad oggi sono operativi forse al 50%, in conseguenza di una carenza di�mezzi, personale e, soprattutto, della volont� politica. I Distretti Sanitari �devono assumere il ruolo per �ci�che �la � �normativa �nazionale �al �riguardo �aveva �previsto: �la �piena � �e �decisa �autonomia �gestionale,�indispensabile per permettere loro di assurgere a soggetti che devono colmare, attraverso l’organizzazione�della �Medicina �Primaria, �dell’assistenza �domiciliare �e �della �residenzialit� �e �semiresidenzialit�extraospedaliera, il vuoto assistenziale lasciato dal ridimensionamento degli ospedali. �Si �tratta �di �una �esigenza �irrinunciabile, �al �fine �di �ridistribuire �pari �opportunit� �assistenziali �sull’intero�territorio �regionale. �La �nostra �Regione, �al �riguardo �deve �compiere �un �deciso �passo �in �avanti, �pena �il�mancato rispetto dei LEA sul territorio. �Il Patto per la Salute 2014/2016 dedica molta attenzione a questo aspetto e l’attivazione delle Unit� di Cure�Complesse �Primarie, �delle �Aggregazioni �Funzionali �Territoriali �e �degli �Ospedali �di �Comunit�, �oltre �alle�Residenze Sanitarie Assistenziali , alle Residenze Assistenziali , alle attivit� di assistenza sanitaria domiciliare�e alle �strutture residenziali e per le cure palliative e riabilitative, costituiscono per il documento siglato il 10�luglio 2014 la via ineludibile da seguire per conciliare il controllo della spesa con l’erogazione di assistenza�pi� in linea con i tempi.�E’ necessario pertanto che la nostra Regione esprima una decisa volont� di organizzare la sanit� territoriale,�al �fine �di �riconvertire �anche �alcune �strutture �ospedaliere �attualmente �quasi �in �disuso �con �servizi �che�possono fungere da strutture intermedie ( ospedali di comunit� ), o con attivit� H12 o H24, quali le UCCP,�che �possono �costituire �un �valido �presidio �di �riferimento, �all’interno �della �gestione �Distrettuale �e �quindi�territoriale.�Per �ci� �che �concerne �la �organizzazione �della �ASL, �esse �devono �subire �un �ulteriore �riaccorpamento, �al�riguardo l’Accordo Stato Regioni � chiaro, e la soluzione pi� logica, alla luce di quanto accaduto fino ad oggi,�� �la �riunificazione �della �4 �Aziende �in �1 �unica �ASL �regionale. �Con �questa �operazione �si �raggiungerebbero�diversi obiettivi: 3��- �La realizzazione automatica di una centrale unica degli acquisti, anzich� della 4 attuali, con evidenti�economie di scala realizzabili;�- �La uniformit� di disposizioni e di comportamenti su tutto il territorio regionale, anche per ci� che�concerne i tempi di attuazione, riguardo le prestazioni �sanitarie erogate;�- �La gestione unitaria del personale, riferita sia all’applicazione delle norme contrattuali, sia per ci�che riguarda il suo utilizzo all’interno del territorio regionale.��Contestualmente alla riunificazione delle ASL si rende necessaria la costituzione di una Azienda Sanitaria�Ospedaliera, �che, �ricomprendendo �le �strutture �ospedaliere �universitarie �della �Regione, �e �dotata �di � �una�gestione �autonoma �realizzi � �anche �la �separazione �finanziaria �delle �due �componenti �ospedaliere,�universitaria �e �non, � �attraverso �dotazioni �finanziarie �specifiche. �Da �una �parte �i �Policlinici �della �Regione,�dall’altra, ma con interazione professionale e clinica, oltre che formativa, gli ospedali riorganizzati secondo�le �esigenze �dei �territori. �In �proposito �� �necessario �riequilibrare �le �dotazioni �ospedaliere, �o �quantomeno�bilanciarle �con �servizi �territoriali �pi� �cogenti. �Il �motivo �di �quanto �detto �risiede �nel �fatto �che, �allo �stato�attuale, si registrano forti squilibri nella dotazione di posti letto all’interno della Regione. Infatti a Presidi�che sfiorano i 5 posti letto ogni 1000 abitanti ( vedi i policlinici ), si paragonano ospedali che si avvicinano a�2 �posti �letto �ogni �1000 �abitanti �( �vedi �ospedali �periferici �). �Paradossalmente, �al �fine �di �riequilibrare �la�situazione �anzidetta �si �ricorre �spesso �ad �operazioni �che �sguarniscono �ulteriormente �il �territorio �pi��periferico di presidi assistenziali, come ad esempio tagliando postazioni di continuit� assistenziale in zone�periferiche perch� non in linea con i parametri nazionali. E’ evidente che sia l’una che l’altra cosa possono�coesistere, se si entra nell’ordine di idee che ad esigenze di tipo tecnologico – assistenziale di eccellenza,�debbano corrispondere maggiori impegni finanziari , e quindi pi� posti letto. Ma � altrettanto vero che in�zone periferiche e aspre del nostro territorio debbano essere conciliati servizi, che pur sforando in quella�zona la media nazionale rimangano in quella regionale, �di gran lunga a minor costo ( costo di 1 giorno di�ricovero: circa 1000 euro; costo mensile di un medico di guardia: circa 5.000 euro ), al fine di raggiungere la�uniformit� dei LEA su tutto il territorio regionale.�In definitiva, la sfida per una sanit� pi� equa nei confronti dei nostri cittadini si gioca su tre direttrici:�- �Organizzazione vera e puntuale della sanit� territoriale, superando resistenze culturali e di rendite�spesso �autoreferenziali �di �singole �situazioni �che, �in �virt� �di �compiacenze �politiche �e �non,�condizionano l’evoluzione di una sanit� al passo con i tempi;�- �Riduzione delle 4 attuali ASL ad 1 unica Azienda Sanitaria regionale, cos� come � avvenuto, ad�esempio, nelle Marche;�- �Realizzazione �di �1 �Azienda �Sanitaria �Ospedaliera, �che �ricomprenda �i �Policlinici �Universitari �della�Regione, con conseguente riorganizzazione della rete ospedaliera rimanente.�Per �ci� �che �concerne �il �terzo �punto, �la �rete �ospedaliera, �al �netto �dei �policlinici, �dovr� �tendere �a�realizzare ospedali di comprensorio o di area vasta, con eccezione per gli ospedali di confine , che a�causa della loro capacit� di attrarre mobilit� attiva e di limitare quella passiva possono contribuire a �produrre �economie vere, raccordati su territori omogenei, dotandoli sia di tecnologia adeguata, sia di�professionalit� �che �in �tali �ospedali �troverebbero �spazio �e �potenzialit� �per �svolgere �una �attivit�professionale valida e sicura per i pazienti. �Pertanto si potrebbe ipotizzare una ripartizione degli ospedali di comprensorio come segue:�- �Vasto, con emodinamica�- �Lanciano - Atessa -Ortona�- �Avezzano, con emodinamica�- �Sulmona - Popoli -Castel di Sangro�- �Atri - S. Omero - Penne-Giulianova�Inoltre �realizzare, �o �completare �la �riconversione �dei �piccoli �ospedali �( �es. �Casoli, �Gissi, �Guardiagrele,�Pescina, Tagliacozzo etc. ) in presidi di primo intervento, RSA, RA, riabilitazione, AFT, UCCP, DSB con�presenza di diagnostica per immagini e laboratoristica.�Cos� come detto in precedenza, al fine di mantenere i LEA sul territorio regionale, non devono essere�penalizzati quei territori che hanno gi� pagato pesantemente la riorganizzazione della sanit�, ed essi�vanno riequilibrati con riconversioni di strutture ospedaliere esistenti, o istituzione di servizi territoriali,�al fine di non consacrare sperequazioni e una ingiusta ripartizione delle risorse disponibili.�Naturalmente nell’ambito della rete ospedaliera, essendo presente anche la componente privata, una�riflessione andr� fatta anche in proposito. Spesso gli ospedali privati accreditati svolgono attivit� che�sono svolte da ospedali pubblici, replicando in tale modo le prestazioni erogate. E’ necessario, al fine di�evitare sprechi e finalizzare meglio le rispettive competenze, che la Regione, attraverso la ASL, eserciti il�ruolo �di �committenza, �che �la �legge �le �assegna. �Ogni �anno �la ASL �dovr� �“ acquistare “ �dagli �ospedali�privati accreditati le prestazioni che gli ospedali pubblici non sono in grado di rendere ( liste di attesa�comprese �). �In �tale �modo �anche �la �parte �di �sanit� �privata �assumer� �un �ruolo �di �supporto �valido,�finalizzato �e �finanziariamente �certo �e �compatibile �con � �le �finalit� �del �Servizio �sanitario �regionale, �e�quindi con le esigenze della collettivit�. �Per concludere, i tempi sono tali che, buttando il cuore oltre l’ostacolo, bisogna assumere decisioni a�portata �di �mano, �non �sempre, �apparentemente, � �in �linea �con �le �nostre �convinzioni �culturali �e �di�appartenenza �politica �e �territoriale, �ma �ineludibili, �affinch� �si �possa �elaborare, �tenendo �a �mente�l’evoluzione dei tempi, delle infrastrutture e delle tecnologie, oltre che la disponibilit� delle risorse, una�decisione che sia il pi� possibile vicino alla realt� che viviamo e alle esigenze della gente.��